«Золотое сечение» качества медицинской помощи

Часть I. Подход

У термина «качество» множество определений, и число их только растёт. Причём, растёт в двух основных направлениях. Авторы и приверженцы одного из них ставят во главу угла удовлетворение клиентского запроса, другого – соответствие неким характеристикам. Обе группы исходят из противоположных посылок, противоречат друг другу и, часто, враждебны друг другу. Поскольку «качество» является одним из базовых понятий бытия и, как явление, имеет отношение ко всему, с чем мы взаимодействуем в мире, нам, поневоле, приходится постоянно делать выбор между вектором удовлетворённости и вектором соответствия. И мы его делаем, осознанно или нет. Со временем, наш выбор закрепляется и становится частью характера.

Качество медицинской помощи представляет собой частный случай этой проблемы, этого конфликта. Забегая вперёд, скажу, что никаких новых определений мы здесь придумывать не будем. Их и без того более, чем достаточно. Для этой темы – устаревший способ войти в историю. Поговорим по существу проблемы, и только.

Почему проваливаются, раз за разом, попытки сочетать оба направления? И почему объективно соответствие параметрам и удовлетворённость, при этом, всегда сочетаются? Попытки ответить на эти вопросы увели бы нас далеко в туманные области психологии и философии. Туда мы не пойдём, а рассмотрим качество медицинской помощи с двух позиций – пациента и врача.

И врач, и пациент в личной жизни могут быть приверженцами любого из векторов. Однако, в процессе оказания медицинской помощи, врач всегда занимает позицию соответствия, а пациент – удовлетворённости.

Врачу, в этом плане, естественно, сложнее. Но, он просто не может (по крайней мере, не должен, если он врач) себе позволить игнорировать тысячелетний опыт медицины. И, если он знает, что пациенту должно быть сделано то, что снизит его удовлетворённость, либо не сделано то, что её повысит, он всё равно будет настаивать на том, что считает правильным, полезным для пациента. Для того, собственно, и учился столько лет. Будет ли врач, при этом, игнорировать задачу удовлетворённости пациента? Конечно, нет.

Пациент приходит (или попадает иным способом) за помощью. То есть, за решением его проблемы со здоровьем. Его, в первую очередь, интересует решение его проблемы, и именно оно рождает удовлетворение пациента и определяет его степень. Тем не менее, значит ли это, что пациент (или его родственники) не имеет понятия о том, какие признаки отличают хорошее решение от плохого? Как к нему должны относиться, как общаться, как обследовать и лечить, в каких условиях? Безусловно, он знает многое о параметрах качества, и видит несоответствия.

Таким образом, в ситуации «врач – пациент» в отношении качества медицинской помощи врач в большей степени следует вектору соответствия, в меньшей – удовлетворённости, а пациент – наоборот, больше озабочен своей проблемой и её решением (удовлетворённость), но хочет и соответствия.

Примените этот подход к другим ситуациям. К примеру, «пациент – клиника», «клиника – врач», «пациент – система здравоохранения», «система здравоохранения – клиника» и т.п. Многие вещи проясняются, не так ли?

Часть II. Система

Одно из направлений рассматривает качество, в том числе и качество медицинской помощи, как соответствие заданным параметрам, а другое – как степень удовлетворённости клиента (у нас – пациента). В ситуации «врач – пациент» врач, преимущественно, обеспечивает соответствие, не забывая об удовлетворённости пациента, а пациент, напротив, преследует цель получить максимальное удовлетворение решением его проблемы со здоровьем, но учитывает и соответствие.

Здесь будет осуществлено развитие данного концепта применительно к организации и проведению экспертизы и контроля качества медицинской помощи.

Качество медицинской помощи, подвергнувшееся оценке, преодолевает границы ситуации «врач – пациент» и приобретает значение показателя (группы показателей), контролируемого параметра управления.

Традиционное для отечественного здравоохранения номенклатурное управление в вопросах качества ранее всегда стояло на позициях соответствия, где мнению пациента, его удовлетворённости либо вообще не было места, либо оно учитывалось где-то отдельно, туманно и не имело систематического продолжения в виде управленческих решений.

Либеральная прадигма навязывает нам, напротив, всецело руководствоваться «клиентским запросом», вталкивая медицину в сферу услуг, куда она никак не хочет целиком поместиться по той простой причине, что врач не может (и не должен, вопреки оказываемому на него давлению) отречься от специальных знаний, базовых принципов и профессиональных установок во имя продаж.

Таким образом, здесь, в организации здравоохранения, нас преследует тот же конфликт двух основных направлений, принимая новые формы. И, точно так же, мы можем констатировать составной характер проблемы качества медицинской помощи с преобладанием одного или другого подхода, в зависимости от субъекта отношений. Крупный функционер в системе здравоохранения всегда будет стремиться максимально регламентировать процессы, поскольку в целях управления ему нужны данные, пригодные и удобные для анализа. Бизнесмен будет требовать от своих работников удовлетворения любого клиентского запроса. Эксперт будет недоволен любыми недоработками системы критериев для оценки соответствия. Пациент, как и в рассмотренной ранее ситуации «врач – пациент», будет жаждать удовлетворения. А врач и управленец в медицинской организации будут страдать от необходимости менять соотношение этих двух составляющих в зависимости от того, с кем они имеют дело – с владельцем или экспертом, пациентом или начальником, или друг с другом.

Проблема не в самом наличии конфликта, без противоречий не бывает развития, а в том, что он не осознаётся в полной мере субъектами отношений. Неосознанный конфликт приводит к созиданию через конфронтацию, боль и разрушение, осознанный – через взаимопонимание, радость и совершенствование. Участник конфликта становится на одну позицию, вытесняя все признаки противоположной на периферию сознания или даже за его пределы, чем и обусловлена его воинственность. Единственный конструктивный способ преодоления – это осознание и признание «другой стороны» в себе, других и в системе отношений между ними, а также верная оценка оптимальной ситуативной доли этой «другой стороны» для того или иного субъекта, явления или аспекта отношений.

Какие-то просветы, всё-таки, появляются. Например, федеральное законодательство в сфере здравоохранения в последнее время явственно сочетает оба направления, обозначая задачи обеспечения каждого из них и убирая перекосы. Например, стандарты, эти безличные жёсткие наборы установленных параметров, на разработку которых ушло целое десятилетие, уже не являются обязательными к исполнению. И, соответственно, эксперты не могут более спокойно пребывать в уютной, надёжной формально регламентированной зоне. Бизнесмены в медицине должны ныне включать в свою деятельность процедуры обеспечения качества по установленным критериям с разумной степенью детализации. Функционерам от медицины приходится теперь обосновывать свои решения и результатами статистической обработки удовлетворённости населения, а их ещё получить нужно.

Телега не стоит, едет.

Жалкое зрелище.